Resuscytacja noworodka bezpośrednio po porodzie zalecenia ERC

Marcin Rybakowski - Zakład Ratownictwa i Medycyny Katastrof Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Falck medycyna sp. zoo Region wielkopolski - ratownik medyczny.

Rafał Ślósarek - Falck Medycyna sp. z.oo - Regionalny kierownik medyczny regionu wielkopolskiego i zachodniopomorskiego.

Wstęp:

Oczekiwanie na przyjście dziecka oraz sam moment porodu to jedna z chwil na którą z utęsknieniem czekają przyszli rodzice. Zapewnienie odpowiedniego środowiska oraz kompetentnego personelu medycznego skutkuje mniejszą ilością powikłań i lepszym stanem nowonarodzonej istoty. Niezmiernie istotne jest aby przy każdym porodzie uczestniczyli doświadczeni medycy, gotowi w razie powikłań przedsięwziąć odpowiednie działania mające na celu uratowanie życia dziecka lub zoptymalizowanie pomocy w adaptacji do nowego środowiska. Dobrze wyszkolony personel, odpowiedni sprzęt i wcześniej przygotowany plan działania to warunki niezbędne do spełnienia powyższych celów.

Statystyka:

Okołoporodowe niedotlenienie występuje w około 23% z 4 milionów zgonów noworodków na całym świecie. Tak duża śmiertelność wynika między innymi z faktu braku dostępności do prawidłowo przeprowadzonej resuscytacji. W Polsce obecnie notuje się około 380 tysięcy urodzeń rocznie ok 6% rodzi się przedwcześnie - 63 dzieci dziennie z ciąż zakończonych porodem przedwczesnym. Jako poród przedwczesny rozumie się urodzenie dziecka po ukończeniu 22 tygodnia ciąży, a przed upływem 36 tygodnia ciąży. Z czego jako szczególnie zagrożone należy traktować noworodki urodzone poniżej 28 tygodnia ciąży. Ponieważ dokładne ustalenie czasu trwania ciąży zwłaszcza w przypadkach zespołów ratownictwa medycznego może być trudne, należy przyjąć kryterium masy ciała noworodka nie przekraczającej 2500 g i w związku z tym uznać za poród przedwczesny taki w wyniku którego rodzi się noworodek o masie 500, a 2500 g. Według powyższego kryterium ilość porodów przedwczesnych w Polsce jest analogiczna jak na wstępie (ok.6%) przy czym najwyższy odsetek 65% stanowią noworodki o masie ciała między2000, a 2500 g. Natomiast dzieci ze skrajnie niska masą urodzeniową między 500, a 999 g stanowią 6,1 % wszystkich porodów przedwczesnych. W grupie wcześniaków należy zawsze mieć na uwadze konieczność podjęcia resuscytacji krążeniowo ? oddechowej choć nie sposób jednoznacznie przewidzieć czy w każdym z tych przypadków zaistnieje taka konieczność. W dużym przybliżeniu ok 90 % noworodku nie wymaga żadnych zabiegów resuscytacyjnych poza rutynowym ogrzaniem, osuszeniem i ułożeniem. Dlatego dobrze aby przy porodach, także tych w warunkach zespołu ratownictwa medycznego obecna była chociaż jedna osoba doświadczona w resuscytacji noworodka. Należy również pamiętać, że w małej części przypadków ale jednak może dojść także do powikłań łącznie z zatrzymaniem krążenia u rodzącej.

Sprzęt:

Poniżej umieszczam tabelę z czynnościami wykonywanymi podczas resuscytacji noworodkowej oraz potrzebny do tego sprzęt:

Czynność:	Sprzęt:
Ogrzanie	Suche i w miarę możliwości ciepłe ręczniki
Drogi oddechowe	Ssak mechaniczny, odpowiednich rozmiarów cewniki do odsysania (10, 12, 14 F), odpowiednio dostosowane ciśnienie ssania 80-100 mmHg
Natlenowanie	Maska twarzowa, dren tlenowy, worek anestetyczny, pulsoksymetr z czujnikiem dostosowanym dla noworodków
Wentylacja	Worek samorozprężalny z rezerwuarem, źródło tlenu, odpowiednich rozmiarów maseczki twarzowe, sonda żołądkowa 8 F, strzykawka 20 ml, zestaw do odbarczenia odmy opłucnowej, kardiomonitor
Intubacja	2 laryngoskopy, łyżki do laryngoskopu w rozmiarach 00, 01, rurki dotchawicze 2,5;3,0;3,5;4,0, prowadnice, detektor CO2, alternatywne urządzenia do udrażniania dróg oddechowych, stetoskop
Farmakoterapia	Adrenalina w odpowiednim rozcieńczeniu (1:10000), sól fizjologiczna, glukoza, wodorowęglan sodu, strzykawki, igły, cewnik dopępowinowy (opcjonalnie), skalpel, tasiemka, środek do dezynfekcji, wkłucie doszpikowy, zacisk do pępowiny, plaster, dokumentacja medyczna
Termoregulacja	Noworodkowe koce termiczne, folia do owinięcia ciała dziecka
Inne	Inne leki, pozostały sprzęt

Plan działania:

Porody w wyjazdach zespołów ratownictwa medycznego zdarzają się rzadko. Jeszcze rzadziej zachodzi konieczność prowadzenia resuscytacji noworodka gdyż dzieci te w miarę dobrze sama adaptują się do nowego środowiska. Niemniej jednak zespół udający się do wezwania? poród w toku? powinien być przygotowany na najgorsze. Dlatego wskazane jest posiadanie gotowego planu działania opartego o wytyczne towarzystw naukowych np. European Resuscitation Council lub innych.

Odwrócona piramida umieszczona poniżej ukazuje z jaką częstością zachodzi konieczność wykonania poszczególnych procedur:

Źróło: Wytyczne ERC. Podręcznik do kursu NLS- Newborn Life Support.

Poniżej przedstawiam uzupełniające się algorytmy resuscytacji dziecka świeżo po porodzie zalecany przez Europejską i Polską Radę Resuscytacji.

Algorytmy resuscytacji dziecka świeżo po porodzie.

Źróło: Wytyczne ERC. Podręcznik do kursu NLS- Newborn Life Support.

Zaznaczyć należy iż algorytm przedstawiony powyżej dotyczy noworodków w kilka chwil po porodzie, pomimo iż definicyjne jest to dziecko do 28 dnia życia

Resuscytaja ?świeżorodka? różni się pod wieloma względami od resuscytacji dzieci starszych czy osób dorosłych. Samo przejście przez kanał rodny jest zdarzeniem związanym z możliwością pojawienia się hipoksji, gdyż podczas porodu wymiana gazowa odbywające się przez łożysko jest zablokowana na czas ok. 50-75 sekund trwania przeciętnego skurczu. Zaznaczyć należy, że większość donoszonych noworodku całkiem nieźle toleruje to niedotlenienie i zaczyna samo płakać lub oddychać w przeciągu 90- 12- sekund po urodzeniu. Z powyższego wynika, że niewiele noworodków będzie wymagać podjęcia działań resuscytacyjnych, natomiast każdy powinien być indywidualnie oceniony ponieważ u 5-10 % może zajść potrzeba bardziej zaawansowanych zabiegów niż samo ogrzanie i osuszenie.

Noworodki zwłaszcza urodzone przedwcześnie mogą mieć problemy związane z termoregulacją. Dlatego należy zwrócić uwagę na kilka aspektów mających nie dopuścić do hipotermii:

wcześnie ogrzej pomieszczenie lun ambulans w którym prowadzony będzie poród
przygotowanie ciepłych ręczników lub poproszenie aby zrobiła to wcześniej rodzina pacjentki
osuszenie dziecka zaraz po porodzie, usunięcie mokrych ręczników oraz okrycie główki i ciała dziecka świeżym ciepłym ręcznikiem.

Już podczas wstępnego ogrzewania i osuszania powinna jednoczasowo z tym czynnościami odbywać się ocena dziecka. Ratownik powinien ocenić stan dziecka w oparciu:

ocenę koloru skóry
ocenę napięcia mięśniowego
ocenę oddechu
ocenę tętna

To właśnie na podstawie tych parametrów ratownicy powinni podjąć decyzję czy dziecko wymaga resuscytacji. Ocena w skali Apgar w 1. i 5. minucie życia jest szeroko stosowaną metodą oceny stanu noworodka, jednak nie powinna być używana do podejmowania decyzji o resuscytacji.

Dalsze postępowanie resucytacyjne sprowadza się do akronimu ABC:

Drogi oddechowe
Układ oddechowy
Układ krążenia

Drożność dróg oddechowych:

Głowa noworodka jest w porównaniu do reszty ciała większa, zwłaszcza mocno uwydatniona może stwarzać ryzyko powstania niedrożności dróg oddechowych. W celu udrożnienia i utrzymania drożności dróg oddechowych głowa dziecka powinna być ułożona w pozycji neutralnej. W tym celu może być pomocny 2-3 cm grubości zwinięty i podłożony pod ramiona dziecka. Należy również pamiętać iż u dzieci wiotkich samo ułożenie głowy w pozycji neutralnej może być nieskuteczne ? manewr ten należy połączyć z manewrem podtrzymania żuchwy. Jeżeli w jamie ustnej znajduje się wydzielina należy główką dziecka odwrócić na bok i pod kontrolą wzroku odessać wydzielinę. Najpierw cienkim cewnikiem o rozmiarze 10,12 lub 14 F powinna zostać usunięta najpierw z usta, a później z jamy nosowej. Taka kolejność odsysania ma zapobiec przypadkowej aspiracji wydzieliny do dolnych dróg oddechowych oraz zmniejszyć ryzyko uszkodzeń związanych z przedłużonym odsysaniem.

Oddychanie i stymulacja:

Głównym problemem w tej grupie dzieci są problemy oddechowe. Dlatego od niedawna wprowadzono nowy krok w resuscytacji krążeniowo-oddechowej ?świeżorodków?, wprowadzając akronim MR SOPA:

M - założyć maseczkę wentylacyjną na twarz pacjenta
R - repozycja główki w celu udrożnienie dróg oddechowych
S - ssania - odessanie najpierw z ust później z nosa
O - otworzyć usta/wentylować
P - pressure - ciśnienie ? zwiększać stopniowo ciśnienie wentylacji aż do 40 cm H2O
A - alternatywa - rozpoczęcie alternatywnej wentylacji (maska krtaniowa lub rurka intubacyjna)

W większości przypadków rutynowa stymulacja, powstała podczas osuszania dziecka jest czynnikiem wystarczającym do zainicjowania akcji oddechowej. Z innych metod stymulacji wspomnieć należy o pocieraniu pleców dziecka czy drażnieniu podeszwowej części stóp. Jeżeli po kilku sekundach efektywnej stymulacji dziecko nie zacznie oddychać należy rozpocząć wentylację dodatnim ciśnieniem z użyciem tlenu jeżeli jest on wskazany. W warunkach zespołu ratownictwa medycznego zalecane jest rozpoczęcie wentylacji powietrzem oraz rozważenie użycia tlenu jeżeli pomimo natlenowanie nie poprawia się. prawidłowej wentylacji Wentylacja dodatnimi ciśnieniami ma na celu rozprężenia płuc dziecka i za inicjonowanie oddychania. Wspomnieć również należy, ze w dużej części przypadków wentylacja dodatnimi ciśnieniami jest najważniejszym i często jedynym krokiem koniecznym do skutecznej resuscytacji. Wyrównywanie hipoksji, kwasicy i bradykardii zależy od efektywnego wypełnienia przez powietrze lub tlen pęcherzyków płucnych i spowodowanie resorpcji płynu znajdującego się w nich. Ponad to odpowiednie wypełnienie pęcherzyków płucnych stymuluje produkcję surfaktantu i ułatwia wytworzenie czynnościowej objętości zalegającej.

Rozprężenia płuc:

Jak dotychczas nie zostały dokładnie określone maksymalne ciśnienia wdechowe, przepływy oraz czas trwania wdechu - potrzebne do uzyskania wystarczającej objętości zalegającej. Pięć pierwszych wdechów z wydłużonym czasem trwania fazy wdechowej oraz ze zwiększonym ciśnieniem może być zabiegiem pomocnym w rozprężeniu płuc dziecka. W celu ich wykonania worek o pojemności 250 ml może okazać się nie wystarczający, należy wówczas użyć worka o pojemności 500 ml oraz zamknąć lub przytrzymać palcem zastawkę ciśnieniową. Odpowiedzią na prawidłowe rozprężenia płuc jest gwałtowny wzrost częstości pracy serca. Jeżeli po wykonaniu 5 wdechów inflacyjnych częstość pracy serca wzrośnie wówczas należy zaprzestać dalszych oddechów rozprężających i kontynuować wentylacje z częstością około 30 oddechów na minutę używając już mniejszego worka samorozprężalnego czyli 250 ml.

Jeżeli pomimo zabiegów mających na celu rozprężenie płuc, częstość pracy nie wzrasta należy biernie obserwować ruchy klatki piersiowej podczas wentylacji w celu upewnienia się, że doszło do rozprężenia płuc. Jeśli podczas wentylacji nie widać ruchów klatki piersiowej należy zmodyfikować dalsze postępowanie w taki sposób aby mimo wszystko doszło do rozprężenia płuc. JEST TO WARUNEK NIEZBĘDNY DO WDROŻENIA DALSZYCH PROCEDUR.

Co więc skontrolować czy poprawić?

Ponownie przyłożyć maskę do twarzy dziecka i sprawdzić czy osiągnięto szczelność wystarczającą do wentylacji dodatnimi ciśnieniami.
zmodyfikować ułożenie głowy dziecka
zwiększyć ciśnienie wdechowe i czas wdechu (uważać na uraz ciśnieniowy)
wykonać rękoczyn wysunięcia żuchwy samodzielnie lub z pomocą osoby asystującej
rozważyć zastosowanie rurki ustno-gardłowe
w laryngoskopii bezpośredniej sprawdzić czy powodem nieprawidłowej wentylacji nie jest zaleganie wydzieliny
rozważyć alternatywne metody wentylacji przy użyciu maski krtaniowej lub intubacji tchawicy

Jeżeli zastosowaną którąś z powyższych czynności, a częstość pracy serca nie wzrosła należy rozważyć rozpoczęcie uciskania klatki piersiowej.

C-Wspomaganie układu krążenia:

Uciskanie klatki piersiowej

Wprowadzenie uciskania klatki piersiowej jest skuteczne li i wyłącznie jeżeli wcześniej udało siew prawidłowy sposób rozprężyć płuca dziecka. Wówczas tylko a to sens. Uciskanie klatki piersiowej nie jest czynnością często wykonywana w grupie ?świeżorodków? (0,03-0,12% wymaga tych czynności), z reguły odpowiednie rozprężenie płuc pozwala na osiągnięcie odpowiednie częstości pracy serca. Bradykardii i asystolia towarzysząca zatrzymaniu krążenia jest wynikiem hipoksji niewydolności oddechowej i kwasicy tkankowej. Uciskanie klatki piersiowej powinni zostać rozpoczęte jeśli częstość pracy serca jest mniejsza niż 60 /minutę i mimo zastosowania prawidłowej wentylacji z użyciem 100% tlenu nie uzyskano jej wzrostu. Możliwe jest zastosowanie dwóch sposobów uciskania klatki piersiowej:

Uciskanie klatki dwoma kciukami podczas gdy pozostałe palce obu dłoni obejmują klatkę piersiową.
Uciskanie dwoma palcami jednej ręki

W obu przypadkach miejscem przyłożenia palców jest miejsce ponad 1/3 dolnej połowy mostka. Głębokość uciśnięć wynosi 1/3 wymiaru przedni-tylnego klatki piersiowej, a częstość uciśnięć powinna wynosić 120 razy na minutę. Uciskanie klatki piersiowej połączone jest oczywiście z wentylacją w ten sposób aby stosunek uciśnięcia-wdechy wynosił 3:1. Pętle w resuscytacji krążeniowo ? oddechowej trwają 30 sekund.

Dostęp donaczyniowy:

W celu podaży leków lub płynów zespoły ratownictwa opiekujące się noworodkiem w stanie ciężkim lub w stanie nagłego zatrzymania krążenia powinny zapewnić sprawny i pewny dostęp donaczyniowy. Najczęściej zalecana drogą jest żyła pępowinowa (z reguły można ją łatwo odnaleźć i wprowadzić do niej specjalny cewnik).

Przekrój pępowiny z uwidocznieniem znajdujących się w niej naczyń:

W sznurze pępowinowym znajdują się 3 naczynia: 2 tętnice o grubszych ścianach, małym świetle, z reguły położone blisko siebie w pozycji zegarowej na godzinie 4 i 8, oraz jedna żyła widoczna jako duże, cienkościenne naczynie, najczęściej położone w pozycji zegarowej 11 lub 12. Jeżeli więc sznur pępowiny nie jest skręcony to w dużym uproszczeniu naczynia tętnicze położone są w kierunku nóg dziecka, natomiast naczynie żylne w kierunku głowy dziecka. Cewnik wprowadza się do żyły. Przed rozpoczęciem procedury należy umieścić luźną tasiemkę wokół podstawy pępowiny - może być to pomocne w opanowaniu krwawienia. Cewnik do żyły pępowinowej 3,5 lub 5 F (w przypadku jego braku, cienki cewnik do odsysania) należy wcześniej wypełnić solą fizjologiczną. Do cewnika dołącza się kranik trójdrożny oraz strzykawkę 5 ml. Należy zamknąć kranik w stronę cewnika w celu zapobiegnięcia wypływowi krewi po jego wprowadzeniu oraz dostaniu się powietrza z zewnątrz. Następnie najlepiej skalpelem należy uciąć pępowinę poniżej zacisku założonego po urodzeniu i ok 1-3 cm powyżej powierzchni skóry. Cięcie powinno być wykonane prostopadle do pępowiny. Przecięcie jej od kątem może w próżniejszym etapie utrudnić lub całkowicie uniemożliwić identyfikacje naczynia, które zamierzamy kaniulować. Po ustaleniu naczynia należy zdezynfekować pępowinę, a następnie wprowadzić cewnik do światła naczynia żylnego, która kieruje się do góry i w stronę serca dlatego też w tę stronę powinien kierować się koniec cewnika. Cewnik należy wprowadzić na głębokość 2-5 cm, aż do uzyskania swobodnego wypływu krwi podczas otwarcia kranika w kierunku wcześniej podłączonej strzykawki. W czasie nagłej resuscytacji cewnikowanie tej żyły powinno być płytkie tzn. koniec cewnika powinien znajdować się w najpłytszym miejscu w którym możliwa jest aspiracja krwi czyli nie głębiej niż 2-5 cm. Zbyt głębokie założenie cewnika może skutkować podaniem leków bezpośrednio do wątroby i powodować jej uszkodzenie. Po podaniu leków głównie adrenaliny do żyły pępowinowej zalecenia jest przepłukanie cewnika solą fizjologiczna w objętości 0,5-1 ml. Jeżeli stan dziecka mimo przywrócenia krążenia bezpieczniejszym rozwiązaniem niż usunięcie cewnika jest jego odpowiednie umocowanie w celu zabezpieczenia przed wysunięciem. Jeżeli na wyposażeniu zespołu ratownictwa medycznego nie znajduje się wkłucie do pępowinowe, można użyć odpowiednich rozmiarów cewnika do odsysania lub kaniuli dożylnej o dużym świetle.

Wkłucie doszpikowe:

Jeżeli pojawiają się trudności w założeniu cewnika do żyły pępowinowej, alternatywnie można uzyskać dostęp do układu krążenia za pomocą wkłucia doszpikowego, mimo że doświadczenia w zakresie jego stosowania w tej grupie wiekowej są nadal ograniczone. Z doświadczenia i opinii specjalistów należy raczej stosować igły ręczne lub IŻ IO. Rozmiar igły powinien wynosić w tej grupie wiekowej 18 G. Urządzenie B.I.G ze względu na dużą siłę ?wyrzutu? igły może być w tej grupie pacjentów niebezpieczne i spowodować niepotrzebne powikłania. Nie zaleca się więc stosowania tego urządzenia w tej grupie wiekowej. Podczas resuscytacji wkłucie doszpikowe jest równoważne z kaniulacją żyły pępowinowej.

Farmakoterapia:

Tylko niewielka liczba dzieci może wymagać zastosowania farmakoterapii. Aczkolwiek jeżeli ani prawidłowa wentylacja i uciskanie klatki piersiowej nie poprawiły stanu dziecka należy rozważyć zastosowanie leków i płynów. Prawdopodobnie nagromadzenie kwasu mlekowego, kwasica i/lub wyczerpanie zapasów glikogenu jest przyczyną niepowodzenia wcześniej podjętych czynności. Stymulacja mięśnia sercowego za pomocą adrenaliny, korekta zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej poprzez podania wodorowęglanu sodu lub dostarczenie energii pochodzącej z glukozy może przynieść pożądany efekt resuscytacji i przybliżyć cel którym jest zwiększenie częstości pracy serca oraz walka z niewydolnością oddechową.

Adrenalina:

Wskazania:

Poza tlenem adrenalina (epinefryna) jest lekiem z wyboru. Wskazaniem do jej podania jest bradykardia poniżej 60/minutę przy prawidłowej wentylacji i uciskaniu klatki piersiowej. Podaż tego leku ma na celu zwiększenie częstości pracy serca poprzez zwiększenie perfuzji w naczyniach wieńcowych i w ten sposób zwiększając dostarczenie tlenu do mięśnia sercowego.

Dawkowanie:

10-30 ?/kg mc (0,1-0,3 ml roztworu 1:10000). Należy unikać wyższych dawek, które mogły by spowodować krwawienie do komór mózgu lub przedłużające się nadciśnienie systemowe. Adrenalina powinna zostać podana dożylnie lub doszpikowo. Dotchawicze podawanie adrenaliny nie jest obecnie zalecane ale jeżeli nie można założyć dostępu dożylnego lub doszpikowego należy rozważyć podanie adrenaliny tą drogą pamiętając, że w tym przypadku dawka wynosi 100 ?/kg m.c.

Płynoterapia:

Wskazania:

Leczenie podejrzewanej lub potwierdzonej hipowolemii, szczególnie jeżeli towarzyszą jej objawy niewydolności układu krążenia i odpowiedź na wcześniej podaną adrenalinę jest żadna lub niewystarczająca. Sól fizjologiczna jest płynem z wyboru.

Dawkowanie:

10 ml 0,9% NaCl podane dożylnie lub doszpikowo podane w czasie 5- 10 minut. Zarówno objętość jak i czas podaży płynów powinien być uzależniony od głębokości wstrząsu. Dawka może być powtórzona w oparciu o dalszą kliniczną oceną i obserwacje parametrów życiowych noworodka.

Wodorowęglan sodu:

NIE PODOWAĆ RUTYNOWO. LECZENIE ZAREZERWOWANA DLA ZEPSOŁÓW S.

Wskazania:

Przedłużające się zatrzymanie krążenia, nie reagujące na wcześniej podjęte i prawidłowo zastosowane leczenia.

Dawkowanie:

1-2 mEq/kg m.c podawany wolno w czasie ponad 2 minut w celu zmniejszenia niepożądanych działań wynikających z hipertoniczności roztworu.

Glukoza:

Wspólnie z zapasami glikogenu jest ona niezbędna do prawidłowej pracy mięśnia sercowego. Można więc rozważyć je zastosowanie zwłaszcza jeżeli wcześniej podana adrenalina, płyny i NaHCO3 nie przyniosły efektu.

Dawkowanie:

2,5 ml/ kg roztworu 10 % podana drogą dożylną lub doszpikową.

GLUKOZY NIGDY NIE NALEŻY PODAWAĆ DO RURKI INTUBACYJNEJ.

Nalokson:

Należy do kompetencyjnych antagonistów receptorów opioidowych, odwracającym depresją ośrodka oddechowego w przebiegu zatrucia opioidami. Efekt działania po podaniu dożylnym pojawia się po około 2 minutach. Nie jest lekiem resuscytacyjnym i przed jego podaniem należy przeprowadzić pełne postępowanie resuscytacyjne w oparciu o wyżej przedstawiony schemat ABC.

Wskazania:

Brak efektów resuscytacji wg. schematu ABC wraz z podejrzenie u matki nadużywania lub zatrucia opioidami.

Dawkowanie:

100 ?g/kg ( max 2 mg)

Leczenie zaburzeń rytmu serca:

Zaburzenia rytmu serca w tej grupie wiekowej to prawie zawsze zaburzenia typu bradyarytmii. Bradykardia powinna być więc leczona prawidłową wentylacją i odpowiednio prowadzoną resuscytacją krążeniowo ? oddechową.

Natomiast w grupie dzieci starszych zwłaszcza z obciążeniami kadriologicznymi należy liczyć się ryzykiem wystąpienia groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca. Postępowanie w takich sytuacjach zależne będzie od stanu pacjenta. Jeżeli dziecko jest stabilne oddechowo i krążeniowo w sposób spokojny i bezpieczny powinno być przetransportowane do szpitala. Należy wcześnie poprosić o pomoc konsultanta/specjalistę w dziedzinie kardiologii pediatrycznej.

Postępowanie w zaburzenia rytmu serca u pacjentów stabilnych:

Bradykardia:

Jeżeli dziecko jest stabilne i nie ma objawów niepokojących ratownik powinien dokonać oceny dziecka i spokojnie w obecności rodzica przewieść dziecko do szpitala celem konsultacji specjalistycznej. Wstępne leczenie powinni także obejmować podanie tlenu w sposób odpowiedni do stanu dziecka.

Tachykardia:

Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS:

Ocena dziecka, przewóz do szpitala celem konsultacji specjalistycznej, ewentualnie farmakoterapia z użyciem amiodaronu w dawce 5 mg/kg m.c- wlew z 5 % glukozą w czasie 20-60 minut, uwzględniając przeciwskazania.

Częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS

W pierwszej kolejności ratownicy powinni ustalić czy mają do czynienie z tachykardią zatokową czy rzeczywiście z częstoskurczem nadkomorowym. Poniższa tabela opisuje cechy charakterystyczne tych zaburzeń rytmu.

	Częstoskurcz zatokowy (ST)	Częstoskurcz nadkomorowy (SVT)
Wywiad	Wskazówki: gorączka, stres, krwawienie, odwodnienie	Nieswoisty
Częstość pracy serca	< 220 u niemowląt, <180 u dzieci	>220 u niemowląt, >180 u dzieci
Załamek P	Obecne, prawidłowe/> 200 trudne do zaobserwowania	brak
Zmienność R-R	zmienny w zależności od stymulacji	stały
Początek/koniec	stopniowy	nagły

Tachykardia zatokowa:

Ustal i rozpocznij leczenie przyczyny.

Częstoskurcz nadkomorowy:

Podejmij próbę zwolnienia czynności pracy serca za pomocą próby Valsalvy, masażu zatoki tętnicy szyjnej (po wcześniejszym osłuchaniu tętnic szyjnych) lub w razie nieskuteczności tych zabiegów za pomocą farmakoterapia z użyciem amiodaronu w dawce 5 mg/kg m.c - wlew z 5 % glukozą w czasie 20-60 minut, uwzględniając przeciwskazania.

Postępowanie w zaburzenia rytmu serca u pacjentów nie stabilnych:

Pacjenci w stanie niestabilny są szczególnie narażeni na szybką dekompensację oraz obarczeni dużym ryzykiem wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia. Do objawów mówiących o niestabilności pacjenta zalicza się:

objawy wstrząsu (obniżony stan świadomości, hipotensja, tachy lub bradykardia, objawy centralizacji krążenia)
objawy niewydolności prawo lub lewokomorowej

Postępowanie w bradykardii:

Najczęściej przyczyną bradykardii u dzieci jest hipoksja i kwasica. Prawidłowe leczenie polega więc na zastosowaniu odpowiedniej tlenoterapii. Wstępne leczenie tak jak zawsze powinno się rozpocząć udrożnieniem i utrzymaniem drożności dróg oddechowych, tlenoterapią bierną z zastosowaniem 100% tlenu lub wentylacja. Jeżeli prawidłowo wentylowane i natlenowane dziecko nie reaguje poprawą stanu zdrowia należy podać adrenalinę w dawce 10 ?g/kg. Jeżeli podejrzewasz, że przyczyna bradykardii leży w nadmiernej stymulacji nerwu błędnego rozważ podania atropiny w dawce 20 mikrogram/kg (z dawka min 100 ?g). Należy także pamiętać, że bradykardia poniżej 60 z towarzyszącymi objawami niskiego rzutu serca w dzieci jest tak naprawdę zatrzymaniem krążenia - zastosuj schemat P-ALS.

Postępowanie w tachykardii:

Szerokie zespoły QRS:

Częstoskurcz komorowy z tętnem VT (Ventricular tachycardia)

Tachykardie z szerokimi zespołami QRS występują u dzieci niezmiernie rzadko. Częściej szerokie zespoły QRS są tak naprawdę częstoskurczami nadkomorowymi z aberracją lub zespołem preekscytacji niż częstoskurczami komorowymi. Dopóki jednak nie udowodni się tego faktu, a w warunkach zespołów ratownictwa medycznego jest to szczególnie trudne należy takie zaburzenie traktować jako częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS i jako takowe leczyć. Leczeniem z wyboru u pacjenta niestabilnego jest więc wykonanie kardiowersji elektrycznej czyli defibrylacji synchronizowanej z załamkiem R. Energi pierwszej kardiowersji powinna wynosić 0,5-1 J/kg, energia drugiej kardiowersji (jeżeli pierwsza okazała się nieskuteczna) wyk nosi 2 J/kg. Po wykonaniu zarówno pierwszej, jak i drugiej kardiowersji powinno zostać sprawdzone tętno tak aby być pewnym, że po tym zabiegu nie doszło do NZK. W grupie pacjentów pediatrycznych w odróżnieniu do pacjentów dorosłych wykonuje się 2 a nie 3 kardiowersje. Po drugiej nieudanej kardiowersji należy włączyć leczenie za pomocą amiodaronu w dawce 5 mg/kg we wlewie o czasie trwania 10-20 min (zalecana wcześniejsza konsultacja ze specjalistą w celu uzgodnienia strategii leczenia). Jeżeli wlew amiodoronu okaże się nieskuteczny należy wykonać kolejną kardiowersję elektryczną o energii 2 J/KG. Wykonując kardiowersję należy włączyć leczenie sedatywne i przeciwbólowe. Pamiętajcie również o tym iż nieprzytomność nie oznacza braku bólu, więc także pacjenci nieprzytomni powinni otrzymać leki przeciwbólowe.

KARDIOWERSJA ELEKTRYCZNA JEST LECZZENIEM ZAREZERWOWANYM DLA ZESPOŁÓW S.

Wąskie zespoły QRS:

ST (Sinus tachycardia)

Najczęściej występującym zaburzeniem jest tachykardia zatokowa, która jest odpowiedzią na patologie toczące się w organizmie dziecka. Ratownicy powinni więc wnikliwie ocenić dziecko poszukując przyczyny takiego stanu. Zaburzenie rytmu serca o charakterze tachykardii zatokowej powinno być leczone przyczynowo.

SVT (Supraventricular tachycardia)

Częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS występuje u dzieci dużo częściej niż częstoskurcz z szerokimi zespołami. Jest to najczęściej napadowy, regularny rytm z wąskimi zespołami QRS wywołany przez mechanizm nawrotny (re-entry) poprzez dodatkową drogę przewodzenia lub poprzez drogi przewodzenia przedsionkowo-komorowe. Jeżeli występują niepokojące objawy należy zacząć agresywne jego agresywne leczenie. Zgodnie z wytycznymi ERC z roku 2010 istnieją dwie możliwości leczenia:

Kardiowersja elektryczna - patrz opis jak w przypadku VT

Kardiowersja farmakologiczna z pomocą Adenozyny w dawce 01,mg/kg i w razie nieskuteczności pierwszej dawki 0,2 mg.kg. Pojedyncza dawka nie powinna przekraczać 6 mg dla pierwszego podania i 12 mg dla drugiego. Warunkiem wykonania kardiowersji farmakologicznej z wykorzystaniem tego leku jest konieczność posiadania sprawnego dostępu dożylnego/doszpikowego położonego możliwie najbliżej ponieważ po dostaniu się do krwi działa bardzo krótko (10-15 s), następnie jest metabolizowana przez enzymy erytrocytów i unieczynniona.

ADENOZYNA JEST LECZENIEM ZAREZERWOWANYM DLA ZESPOŁÓW S.

Algorytm leczenia zaburzeń rytmu serca u dzieci

Źródło: Wytyczne ERC. Podręcznik do kursu EPL- European Pediatric Life Support.

Podsumowanie:

Resuscytacja noworodka zdarza się niezmiernie rzadko w warunkach zespołów ratownictwa medycznego. Nie mniej jednak zawsze może zajść konieczność poprowadzenia zabiegów resuscytacyjnych w tej grupie pacjentów. Idealny sposobem utrzymania wysokiej jakości wykonywanych czynności jest trening i ciągłe powtarzania nabytych wcześniej umiejętności. Pamiętajmy również o tym, że ta resuscytacja różni się diametralnie od resuscytacji prowadzonych w innych grupach wiekowych. Głównym rytmem serca towarzyszącym resuscytacji noworodka jest bradykardia lub asystolia. W grupie dzieci starszych mogą pojawić się natomiast zaburzenia dwojakiego typu: tachy lub bradykardie. Sposób leczenie zależy od stanu pacjenta. Dzieci stabilne powinny być oddane pod opiekę specjalisty. U dzieci, które prezentują objawy niestabilność leczenie należy wdrożyć już w opiece przedszpitalnej uwzględniając oczywiście lokalne procedury i przestrzegając uwarunkowań prawnych przypisanych danym zawodom medycznym.

Literatura:

Andres J. Podręcznik do kursy EPLS ? Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci. PRC. Kraków 2005 r
Bloom R.S, Cropley C. Resuscytacja noworodka. Ośrodek wydawnictw naukowych, Poznań 1997 r
Borowski W.N. Opieka pielęgniarska nad noworodkiem. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007 r
Heger J.W, Roth R.F, Niemann J.T, Criley J.M. Kardiologia. Urban&Partner, Wrocław 1998 r
Helwich E. Resuscytacja noworodka. Urban&Partner, Wrocław 2013 r
Hewlich E. Wcześniak. PZWL, Warszawa 2002 r
King Ch, Henretig F.M. Podręczny atlas zabiegów ratunkowych u dzieci. Urban&Partner, Wrocław 2003r
Kubacka K, Kawalec W. Kardiologia okresu noworodkowego. PZWL, Warszawa 1998 r
Roberts J.R, Hedges J.R. Prosedury kliniczne w medycynie ratunkowej. Urban&Partner, Wrocław 2012 r
Ruchmand S. Podręcznik do kursu NLS - Newborn Life Support. ERC. Nukerke, Belgium 2008 r
Rutkowska M, Adamska E. Resuscytacja noworodka. ?-medica press, 2011 r
Strange G.R, Ahrens W.R, Schafermayer R.W, Toepper W.C. Medycyna Ratunkowa wieku dziecięcego. Urban&Partner, Wrocław 2003 r
Thomas R, Harwey D. Neonatologia. Wydawnictwo Medyczne. Warszawa 1993 r

Podziękowania dla SOR Niekłańska za konsultacje naukową.

Resuscytacja noworodka bezpośrednio po porodzie zalecenia ERC