Zdarzenie mnogie i masowe okiem praktyka
lek. Robert Sowiński
specjalista medycyny ratunkowej, chirurg
Ratowanie życia osób poszkodowanych jest tym, czym kieruje się zespół pogotowia ratunkowego, który wyrusza do zdarzenia. Składa się na to zarówno ocena miejsca, wdrożenie procedur ratunkowych, jak i transport do właściwego szpitala.
Przy obecnym poziomie wyszkolenia personelu i możliwościach, jakie stwarza dobrze wyposażona karetka, nie powinno to stanowić dużego wyzwania, zarówno pod względem medycznym, jak i technicznym; pomijając niechlubne wyjątki spowodowane najczęściej brakiem wiedzy, tak zwykle jest. Problem zaczyna narastać wraz z ilością ofiar zdarzenia oraz gdy pojawiają się inne okoliczności, które „urozmaicają” typowe zdarzenie (utrudniony dostęp, skażenie, noc, pogoda itp.). Mogą one tak dalece utrudnić działanie, że nie da się z góry (a często i post fatum) określić, jaki sposób postępowania jest w danej sytuacji najlepszy.
Generalnie każda służba ma własny podział zdarzeń z uwzględnieniem różnych kryteriów, ale chyba najbardziej rozpowszechniony i najprostszy to określenie stosunku potrzeb do możliwości:
- wypadek jednostkowy
- zdarzenie mnogie
- zdarzenie masowe
- katastrofa
- katastrowa masowa
wypadek jednostkowy - 1 poszkodowany i 1 zespół pogotowia
zdarzenie mnogie - więcej niż jeden poszkodowany, ale zapotrzebowanie na natychmiastowe działania medyczne nie przekracza możliwości obecnych na miejscu
zdarzenie masowe - więcej niż jeden poszkodowany, ale zapotrzebowanie na natychmiastowe działania medyczne przekracza możliwości obecnych na miejscu
katastrofa - bardzo wielu poszkodowanych, a zapotrzebowanie na natychmiastowe działania medyczne wymusza stosowanie nadzwyczajnych procedur mających na celu zminimalizowanie liczby ofiar śmiertelnych, a nie ratowanie wszystkich.
katastrofa masowa - dysproporcja między potrzebami a możliwościami jest tak duża, że zawodzą wszelkie opracowane standardy postępowania
W moich rozważaniach pominę proste sytuacje (jeden poszkodowany) oraz bardzo skomplikowane (katastrofy, zdarzenia w trudnych warunkach) i skupię się na pograniczu wypadku mnogiego i masowego.
Różnica między jednym a drugim może być bardzo płynna i trudna do określenia. Nawet to samo zdarzenie w zależności od umiejętności (nie wspominając już o wyposażeniu) zespołu udzielającego pomocy może być uznane za zdarzenie mnogie lub masowe (a czasami i katastrofę). Diabeł jak zwykle tkwi w szczegółach.
Jeśli np. zespół S wzywany jest do 100 osób, które zatruły się na weselu sałatką i mają biegunkę, to jest to zdarzenie mnogie (pod warunkiem że doktorowi wystarczy recept). To samo zdarzenie dla zespołu P będzie zdarzeniem masowym.
Zawalony budynek, uwięzione 2 osoby w stanie ciężkim. Na miejscu 5 karetek, straż pożarna, policja i grupa poszukiwawczo-ratownicza z psami, ale dostęp do poszkodowanych ma tylko 1 ratownik - jest to zdarzenie masowe.
Autobus z 40 poszkodowanymi, nikt nie zginął, sporo połamanych kończyn, jedna osoba w stanie ciężkim i tylko jeden zespół pogotowia - dla nich jest to zdarzenie mnogie. W momencie gdy stan drugiej osoby znacznie się pogorszy, staje się to zdarzeniem masowym.
Jak sprawnie „ogarnąć” taki wypadek? Kto i kiedy ma wykonywać poszczególne czynności? Poniżej przedstawię model postępowania, który sam z powodzeniem stosuję w takich sytuacjach.
ZDARZENIE MASOWE
FAZA I - rozpoznania i decyzji
Jedna osoba (zwykle lider pierwszego zespołu przybywającego na miejsce zdarzenia) musi wziąć na siebie ciężar koordynacji działań, które odbywają się w warunkach bardzo dużego stresu i obciążenia emocjonalnego. Dlatego cechą koordynatora musi być umiejętność dokonania prawidłowej oceny sytuacji, stanowczość i autorytet wśród pozostałych członków zespołu. Powinien on też umieć narzucić swoją wizję postępowania innym oraz umieć ją wyegzekwować. Jednym słowem: musi to być osoba o zapędach dyktatorskich, obdarzona talentem przywódczym, ale umiejąca pracować w zespole.
Osoba ta powinna swoim ubiorem wyróżniać się z otoczenia, by każdy mógł ją natychmiast zlokalizować w terenie (im większa skala zdarzenia, tym bardziej jest to konieczne). W nocy mogą to być kolorowe flary przymocowane tak, by były widoczne z każdej strony, a w dzień np. jaskrawa kamizelka nałożona na ubranie (czerwona kamizelka nałożona na czerwone ubranie na tle czerwonych strojów ratowników nie jest najlepszym sposobem na wyróżnianie się).
Jeżeli na miejscu zdarzenia jest już straż pożarna, koordynator najpierw szuka Kierującego Działaniami Ratowniczymi (KDR), a jeśli straż dociera jako druga, to robi to natychmiast po ich przybyciu, pamiętając że to KDR dowodzi i odpowiada za całość działań. Dobrym sposobem na szybkie jego zlokalizowanie jest zapytanie najbliższego strażaka: „kto dowodzi akcją?”.
W rozmowie z KDR koordynator musi ustalić następujące rzeczy:
1. Czy strefa jest bezpieczna, a jeśli nie, to gdzie jest jej granica.
2. Ilu jest poszkodowanych.
3. Ilu strażaków można oddelegować do pomocy medycznej.
4. Sposób komunikowania się (motorola?).
5. Jakiej pomocy oczekujemy od straży (deski ortopedyczne, światło, torby PSP, dostęp do poszkodowanych, ewakuacja, dekontaminacja).
Niezależnie od tego, kiedy docieramy na miejsce zdarzenia, to mamy do zrealizowania w pierwszej kolejności następujące punkty:
1. Zadbanie o własne bezpieczeństwo.
2. Ocena miejsca pod kątem ewentualnych zagrożeń dla poszkodowanego i pozostałych osób oraz organizacji stref ewakuacji.
3. Ustalenie ilości poszkodowanych (chociaż szacunkowej).
4. Określenie, co się stało i z jakim problemem mamy do czynienia.
5. Ustalenie potrzeb i wezwanie pomocy (CPR).
Bezpieczeństwo
Nadal aktualne jest hasło, że „dobry ratownik to żywy ratownik”. W przypadku gdy oceniamy, że wejście w rejon zdarzenia jest zbyt ryzykowne, nie wchodzimy do strefy, którą uważamy za niebezpieczną, a gdy do tego wniosku dochodzimy w trakcie udzielania pomocy, to natychmiast ewakuujemy się poza miejsce zagrożone (najlepiej z poszkodowanym). Nie wolno zapominać nam też o zabezpieczeniu rejonu działań, by osoby postronne nie doznały nowych, a poszkodowani wtórnych urazów. Nad rzeczami tak oczywistymi jak środki ochrony własnej nie będę się rozpisywał.
Ocena miejsca
Oglądając teren zdarzenia musimy odpowiedzieć sobie na następujące pytania:
- Czy istnieje potencjalne zagrożenie dla osób znajdujących się w rejonie działań?
- Jak zorganizować ruch pojazdów w rejonie działań, by umożliwić swobodny transport poszkodowanych oraz dojazd wozów bojowych straży?
- Gdzie umieścić poszkodowanych?
W razie konieczności tworzymy strefy ewakuacyjne (czerwoną, żółtą, zieloną i czarną). Strefę natychmiastowej ewakuacji („czerwoną”) najwygodniej jest zorganizować tuż przy własnej karetce (łatwy dostęp do sprzętu medycznego i możliwość oświetlenia przy pomocy halogenów samochodowych), ale jednocześnie jak najbliżej miejsca zdarzenia (mały dystans do przenoszenia poszkodowanych).
Strefę „zieloną” umieszczamy najdalej (ci poszkodowani mogą tam sami dojść).
Strefę „żółtą” lokalizujemy również blisko (pacjenci, których też trzeba nosić)
Wszyscy ratownicy biorący udział w akcji powinni wiedzieć, gdzie znajdują się poszczególne strefy. Dobrze jest oznaczyć je w widoczny sposób przy pomocy flar, chorągiewek, płacht materiału lub folii, ale uważam, że przy tej skali zdarzenia jest to sprawa drugorzędna.
Ustalenie ilości poszkodowanych
Niezwykle ważne jest szybkie ustalenie chociaż szacunkowej ilości osób potrzebujących pomocy. Pozwoli nam to na szybkie zorientowanie się, jakich sił i środków potrzebujemy, by bezpiecznie przetransportować ofiary wypadku do właściwych szpitali.
TRIAGE
Na tym etapie zaczynamy triage, by dokładnie ustalić liczbę uczestników zdarzenia oraz określić ich priorytety leczniczo-transportowe. W zależności od ilości poszkodowanych triage może przeprowadzać 1, 2 lub 3 osoby naraz. Na początku do oznaczenia zbadanych poszkodowanych wystarczy kolorowa opaska albo taśma lub w ostateczności marker. Ważne jest, by osoba wykonująca triage skupiła się wyłącznie na ocenie świadomości, oddechu i tętna, pomijając inne czynności (wyjątkiem jest konieczność założenia rurki u-g oraz doraźne zaopatrzenie masywnego krwotoku).
Kolor czerwony
jakiekolwiek zaburzenie świadomości, tętna lub oddechu - nie może czekać
Kolor żółty
nie chodzi, ale jest bez zaburzeń świadomości, tętna i oddechu - może czekać
Kolor zielony
chodzi, bez zaburzeń świadomości, tętna i oddechu - musi czekać
Kolor czarny
nie oddycha pomimo udrożnienia dróg oddechowych - czekał za długo
Naczelną zasadą triage jest jak najszybsze znalezienie tych, którzy nie mogą czekać na udzielenie pomocy (czerwoni). Zasady segregacji muszą być proste i jasne dla wszystkich ratowników i dlatego jestem zdania, że stary system START bez żadnych modyfikacji i udziwnień sprawdza się bardzo dobrze, pomimo że budzi on wiele, niezrozumiałych dla mnie, kontrowersji w kwestii przydzielania przez ratowników czarnego koloru. Oczywistym jest, że ratownik nie może stwierdzić zgonu i ten kolor tego nie oznacza. Jest to jedynie informacja: „pacjent nie oddycha pomimo udrożnienia dróg oddechowych” (śmiem twierdzić, że poszkodowany będzie nie oddychał tak samo, niezależnie od tego, czy bada go lekarz, ratownik czy pielęgniarka).
Po zakończeniu triage osoby wykonujące go natychmiast muszą podać koordynatorowi liczbę poszkodowanych w każdym kolorze:
Mechanizm urazu
Określenie prawdopodobnej przyczyny i przebiegu zdarzenia jest niezbędne w ocenie potencjalnych zagrożeń i trudności, jakie możemy napotkać w trakcie udzielania pomocy (np. utrudniony dostęp), oraz spodziewanych urazów, jakie mogą wystąpić u ofiar zdarzenia.
Wezwanie pomocy
Pierwszy kontakt z CPR powinien nastąpić jak najszybciej, by móc uruchomić (lub zatrzymać) procedurę wypadku masowego. Jest to także moment na zwięzłe przedstawienie sytuacji i określenie potrzeb ludzkich oraz sprzętowych (np.: straż pożarna, policja, helikopter, pogotowie gazowe, pogotowie elektryczne, WOPR, GOPR, psycholog, saper, negocjator, oświetlenie, namioty, koce, środki opatrunkowe, autobusy, dźwig). W ocenie potrzeb należy kierować się zasadą, że lepiej zawrócić nadwyżkowe siły i środki, niż żeby przybyły one za późno.
Werbalizacja problemu pomaga też usystematyzować posiadane informacje i pozwala na włączenie innych osób w proces planowania dalszych działań.
FAZA II - działań wstępnych
Złożenie pierwszego meldunku do CPR zaczyna kolejny etap udzielania pomocy. Staramy się w nim przede wszystkim:
1. Oddzielić i zgromadzić w jednym miejscu poszkodowanych „zielonych”.
2. Policzyć wszystkich poszkodowanych (zakończyć triage).
3. Udzielić pomocy „czerwonym”.
4. Meldunek o rodzajach i szacunkowej ilości poważnych urazów.
5. Zacząć re-triage.
Odseparowanie „zielonych”
Ma na celu zgromadzenie w jednym miejscu chodzących osób, których stan nie wskazuje na istotne w chwili obecnej zagrożenie zdrowia i życia. Pozwoli to na szybkie zorientowanie się w ilości bardziej poszkodowanych, a jednocześnie oszczędzamy im dodatkowego stresu związanego z oglądaniem z bliska ciężkich urazów i śmierci. Najprostszym sposobem jest zaraz na początku głośno zawołać wszystkich poszkodowanych o podejście w jakieś konkretne, charakterystyczne miejsce i oddelegować do opieki nad nimi strażaka lub ratownika (w przypadku szczupłości sił w początkowej fazie może zająć się tym koordynator). W ostateczności wyszukujemy spośród nich dwie osoby z wykształceniem medycznym lub wykonywujących zawód predysponujący do przewodzenia grupie (policjant, strażak, żołnierz, nauczyciel, ksiądz, dyrektor itp.) i prosimy, by utrzymali wszystkich w tym miejscu. Można polecić też, by wszyscy dobrali się w pary i zaopiekowali się sobą nawzajem. Istotnym jest, by nikt nie oddalił się ze strefy „zielonej” i nie siadał (jeśli nie ma siły stać, to świadczyć to może o pogarszającym się stanie i wymaga pilnej ponownej oceny).
Zakończenie segregacji
Pozwala na dokładne określenie ilości poszkodowanych i określenie rodzaju zdarzenia (katastrofa, masowe, mnogie).
Udzielanie pomocy „czerwonym”
W tej fazie ogranicza się zwykle do wykonania w pierwszej kolejności u wszystkich ponownej oceny, zabezpieczenia dróg oddechowych, zatamowania krwotoku i zapewnienia komfortu cieplnego. Po wykonaniu powyższego wykonujemy dostępy i.v. (i.o.), podajemy leki p.bólowe, krystaloidy oraz zakładamy karty segregacyjne i przygotowujemy pierwszą osobę do transportu.
Jeśli mamy możliwość, to dobrze jest zrzucić cały potrzebny sprzęt na ziemię w punkcie czerwonym (unikamy biegania co chwilę do karetki po gaziki czy leki) i zgromadzić wokół niego poszkodowanych. W miarę potrzeb dokładamy do tego zawartość toreb PSP i wyposażenie następnych przybywających karetek. Pamiętać też należy, że karetka ma wewnątrz kilka wyjść z tlenem, które możemy wykorzystać jednocześnie (kilka przewodów tlenowych od strażaków jako przedłużacze plus plaster potrafi uczynić cuda w dystrybucji tlenu).
Ocena rodzaju i ilości poważnych urazów
Powiadamiając CPR o dokładnej ilości poszkodowanych i ich najważniejszych obrażeniach, pozwalamy na określenie liczby karetek niezbędnej do sprawnej ewakuacji oraz ustalenie, ilu respiratorów i sal operacyjnych potrzeba natychmiast. Pozwoli to też na optymalne rozśrodkowanie poszkodowanych w szpitalach specjalistycznych (dostęp do neurochirurgów, okulistów, kardiochirurgów, torakochirurgów, ortopedów itp.). Jest to szczególnie ważne wobec bardzo powszechnej praktyki przenoszenia wypadku masowego do najbliższego szpitala, gdzie zmienia się on niestety czasem nawet w katastrofę (przypomina to zamiatanie śmieci pod dywan - nikt z zewnątrz nie widzi, więc nie ma problemu).
Re-triage
Ponowna ocena poszkodowanych wykonywana tak często, jak to możliwe, jest jedynym sposobem, by szybko zauważyć zmianę stanu osoby poszkodowanej. Zmiana priorytetu kolejności udzielania pomocy jest dosyć częstym zjawiskiem - zmiana „w dół” świadczy o skuteczności leczenia, zmiana „w górę” jest dowodem na konieczność powtarzania oceny.
Priorytetowe działania członków zespołu 2-, 3- i 4-osobowego, który jest pierwszy na miejscu zdarzenia (przykład):
|
Lider |
Ratownik |
| Koordynacja
Opieka nad „zielonymi” |
Triage
Opieka nad „czerwonymi” |
|
Lider |
Ratownik |
Kierowca |
| Koordynacja
Opieka nad „zielonymi” |
Rozwinięcie punktu „czerwonego”
Opieka nad „czerwonymi” |
Triage
Re-triage |
|
Lider |
Ratownik |
Pielęgniarka |
Kierowca |
| Koordynacja
Opieka nad „zielonymi” |
Triage
Opieka nad „czerwonymi” |
Rozwinięcie punktu „czerwonego”
Opieka nad „czerwonymi” |
Triage
Opieka nad „żółtymi” |
FAZA III - ewakuacji
Dochodzi do niej, gdy ilość sił i środków sukcesywnie wzrasta, by w końcu móc zacząć ewakuować pierwszych poszkodowanych. Rolą koordynatora jest na bieżąco dysponować przybywającymi ratownikami, przydzielając ich w miejsca, gdzie są najbardziej przydatni, kierując się poniższymi zasadami:
1. Spróbuj zgromadzić poszkodowanych we właściwych strefach (czerwoni do czerwonej, żółci do żółtej itd). Stwórz ze strażaków dwuosobowe roty transportowe do ewakuacji poszkodowanych.
2. Postaraj się, by w każdej strefie był przynajmniej jeden ratownik (docelowo dwóch).
3. W pierwszej kolejności wzmacniaj strefę czerwoną (lider drugiego zespołu to świetny kandydat na szefa punktu czerwonego).
4. Wyznacz osobę, która zajmie się ruchem karetek.
5. Postaraj się możliwie najszybciej rozpocząć ewakuację do szpitali (większości ciężko poszkodowanych potrzebna jest pilnie sala operacyjna).
6. Wykorzystując helikopter, upewnij się, czy korzystniej jest, by wykonał on jeden długi transport czy może 2-3 krótkie (najlepiej, gdy ustali to lekarz LPR z szefem punktu czerwonego).
7. Staraj się kontrolować działania ratowników, lecz pozwól im na samodzielność - (jeśli za bardzo zajmiesz się szczegółami, to stracisz obraz całości).
8. Koordynator zgłasza potrzebę, a rolą CPR jest ją zrealizować (to CPR ma możliwość zdobycia informacji o wolnych miejscach w szpitalach, środkach transportu itp., a nie koordynator, będący na miejscu zdarzenia i mający całą masę problemów do rozwiązania).
ZDARZENIE MNOGIE
Zwykle w naszym kraju ilość poszkodowanych nie przekracza 4-5 osób i najczęściej z takimi zdarzeniami się stykamy. Możemy wtedy zrezygnować z części procedur koniecznych przy większej skali wypadku.
- Nie organizujemy stref ewakuacyjnych, choć czasami warto jest mieć strefę zieloną i ewentualnie zastanowić się nad zasadnością stworzenia strefy czerwonej (czy możemy ryzykować przemieszczanie poszkodowanych, by zgromadzić ich w jednym miejscu?).
- Nie oznaczamy kolorami poszkodowanych (triage wykonujemy niejako „w pamięci”).
- Zwykle nie jest konieczne, by koordynator zakładał wyróżniające go ubranie.
Wszystkie pozostałe procedury muszą być wykonane w mniejszym lub większym zakresie, niezależnie od rodzaju wypadku. Nawet gdy wzywani jesteśmy do zdarzenia jednostkowego, powinniśmy upewnić się, czy tak jest w istocie.
Priorytetowe działania członków zespołu 2, 3 i 4-osobowego, który jest pierwszy na miejscu zdarzenia (przykład):
|
Lider |
Ratownik |
| Triage
Koordynacja Opieka nad „czerwonym” |
Triage
Opieka nad „czerwonym” Re-triage |
|
Lider |
Ratownik |
Kierowca |
| Triage
Koordynacja Opieka nad „czerwonym” |
Triage
Opieka nad „czerwonym” |
Triage
Opieka nad „zielonymi” i „żółtymi” |
|
Lider |
Ratownik |
Pielęgniarka |
Kierowca |
| Koordynacja
|
Triage
Opieka nad „czerwonym” |
Triage
Opieka nad „czerwonym” |
Triage
Opieka nad „zielonymi” i „żółtymi” |
Najistotniejszą różnicą w postępowaniu w zdarzeniu masowym i mnogim jest wykonywanie lub nie resuscytacji. Osobiście kieruję się zasadą, iż każde zdarzenie, z którym się spotykam, jest zdarzeniem mnogim, dopóki nie przekonam się, że jest inaczej. Wychodzę z założenia, że osoba, która nie oddycha, wymaga rozpoczęcia resuscytacji od razu, nawet jeśli wykonywany jest tylko BLS (lepszy jest BLS natychmiast niż ALS później). Zawsze w razie konieczności można przerwać taką resuscytację lub dołączyć do niej ALS, gdy sytuacja na to pozwoli.
Przy dobrej organizacji dobrze wyszkolony zespół pogotowia jest w stanie prowadzić jednocześnie dwie resuscytacje zgodnie z wytycznymi ERC, a mając do dyspozycji jeszcze ratowników lub chociaż kilka osób chętnych do pomocy, granica uznania zdarzenia za masowe może znacznie się oddalić. Szczególnie jeśli co jakiś czas przypomnimy sobie i przećwiczymy procedury, które obowiązują w trakcie zdarzenia z wieloma poszkodowanymi.
Piśmiennictwo
1. Baumberg I.: Praktyczne aspekty medycznych działań ratowniczych w zdarzeniach masowych. Materiały szkoleniowe KG PSP
2. Ciećkiewicz J.: Rola szpitala w zabezpieczeniu medycznym katastrofy. Wprowadzenie do Medycyny Ratunkowej, VIII Zimowa Szkoła Anestezji, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej, Karpacz, kwietnia 1999r., 1-6.
3. Cooper J., Cullen B.: Priorytety w ocenie i interwencji u chorych urazowych w opiece medycznej. European Journal of Emergency Medicine, 1996, 3, 222-232.
4. Goniewicz Mariusz: Zadania ochrony zdrowia w zabezpieczeniu zdarzeń masowych i sytuacji nadzwyczajnych. Medycyna Intensywna i Ratunkowa, 2004, t.7,2,101-108.
5. Jakubaszko J. : Medycyna ratunkowa ? nowe perspektywy w leczeniu stanów nagłych zagrożeń. Medycyna Intensywna
i Ratunkowa, 1998, I, 2, 161-162.
6. Jakubaszko J. : Struktura i funkcja szpitalnego oddziału ratunkowego. Medycyna Intensywna i Ratunkowa, 1999, II, 1, 63-72.
7. Jakubaszko J., Ryś A.: Ratownictwo medyczne w Polsce.Wydawca: Zdrowie i zarządzanie sp. z o.o. Kraków,2002.
8. Karpel E., Jalowiecki P., Michalewski W. i in.: Wybrane problemy intensywnej terapii u chorych z ciężkimi obrażeniami wielonarządowymi Anest.Inten.Ter., 1992, 24, 175-179.
9. Konieczny J.: Bezpieczeństwo publiczne w nagłych i nadzwyczajnych zagrożeniach środowiska. Wydawnictwo Panoptikos, Poznań 1995,rozdział Organizowanie i kierowanie ratownictwem podczas wypadków i katastrof, 213-225.
10. Konieczny J.: Bezpieczeństwo publiczne w nagłych i nadzwyczajnych zagrożeniach środowiska. Wydawnictwo Panoptikos, Poznań 1995.
11. Konieczny J.: Zarządzanie w sytuacjach kryzysowych, wypadkach i katastrofach. Garmond, Poznań-Warszawa,2001.
12. Rasmus A, Gaszyński W., Markiewicz A.: Co społeczeństwo wie o pierwszej pomocy ratującej życie ? Służba Zdrowia, 1997, 93-94,1,4-5.
13. Rasmus A., Gaszyński W., Markiewicz A.: Organizacja międzynarodowej pomocy w czasie katastrof. Ratownictwo Polskie, 1997, 2, 16-19.
14. Rasmus A., Gaszyński W.: Jaka pomoc doraźna ? Ratownictwo Polskie, 1996, 1, 20-24.
15. Rasmus A., Gaszyński W.: Próba ujednolicenia nauczania medycyny stanów nagłych i katastrof w Polsce. Ratownictwo Polskie, 1997,3,45-49.
16. Rasmus A., Machała W., Markiewicz A.: Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach. Medycyna Intensywna i Ratunkowa, 1999, II, 3, 241-251.
17. Trzos A., Tusiński M.: Medycyna ratunkowa w wypadkach masowych i katastrofach, Medycyna Intensywna i Ratunkowa, tom 5, nr 3, 2002
18. Witt M., Czekajlo M.: Organizacja i zarządzanie pomocą medyczną podczas wypadków masowych i katastrof w USA. Lekarz Wojskowy, 1998, 5-6(III), 314-323.
oraz liczne prezentacje i wykłady, w których uczestniczyłem autorstwa: I.Baumberg, J.Ciećkiewicz, P.Guła, A. Trzos.
