Prawidłowe postępowanie w stanie astmatycznym, jako prewencja nagłego zatrzymania krążenia.
lek. Karol Koczy
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Powiatowy w Pszczynie
Streszczenie
Stan astmatyczny to ciężki napad astmy, który może wystąpić w każdej postaci choroby. Oznacza uogólnione zwężenie oskrzeli, nieustępujące pod wpływem typowego leczenia. Zmniejszenie drożności oskrzeli w stanie astmatycznym może być przyczyną zaburzeń wentylacji płuc i upośledzenia oddychania w stopniu zagrażającym życiu chorego. Celem leczenia jest jak najszybsze przywrócenie prawidłowych wskaźników wentylacji płuc, ustąpienie objawów klinicznych, zapobieganie nagłym zgonom, doprowadzenie chorego do stabilnego okresu choroby, zapobieganie kolejnym napadom astmy. Lekami z wyboru w stanie astmatycznym są ?-mimetyki w postaci wziewnej, kortykosteroidy, leki antycholinergiczne w połączeniu z właściwą tlenoterapią. W wypadku niepełnej odpowiedzi na leczenie, można zastosować aminofilinę i siarczan magnezu, a w przypadku anafilaksji adrenalinę. Chorzy, u których utrzymują się zaburzenia gazometryczne mogą wymagać intubacji i wentylacji mechanicznej. Prawidłowe postępowanie w stanie astmatycznym jest sprawdzianem dla jednostek systemu ratownictwa, które dysponując odpowiednim wyposażeniem, mogą pomóc choremu i zapobiec ciężkim powikłaniom.
Wstęp
Astma stanowi poważny problem zdrowotny na świecie, dotyka ludzi w każdym wieku i jeśli nie jest kontrolowana, może bardzo ograniczać aktywność chorego, a niekiedy prowadzić do śmierci. Liczbę chorych na świecie szacuje się na 300 mln. Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych. Przewlekłemu zapaleniu towarzyszy nadreaktywność oskrzeli, odpowiedzialna za napadowe, odwracalne zwężenie dróg oddechowych, obrzęk błony śluzowej i zwiększoną produkcję wydzieliny. Nadreaktywność ta prowadzi do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściskania w klatce piersiowej i kaszlu. U niektórych chorych na ciężką astmę, w wyniku przebudowy ściany oskrzeli, rozwija się postępujące zwężenie dróg oddechowych, które może nie być w pełni odwracalne. Kliniczne objawy astmy można kontrolować stosując właściwe leczenie. Napady astmy powinny występować tylko sporadycznie, a ciężkie zaostrzenia rzadko.
Obraz kliniczny i badania diagnostyczne
Ciężki napad astmy, który może wystąpić w każdej jej postaci i nie ustępuje pod wpływem typowego leczenia, nazywamy stanem astmatycznym. Śmiertelność w tym stanie jest szacowana na 1-5%. Prawidłowe postępowanie z chorym w stanie astmatycznym wymaga określenia ciężkości zaostrzenia astmy. W tym celu niezbędne są dane z wywiadu, badanie przedmiotowe, oraz badania gazometryczne krwi dostępne w dalszym etapie postępowania w izbie przyjęć lub SOR. Dane z wywiadu zapowiadające zaostrzenie astmy to: często nawracająca duszność, wzrost zużycia leków rozszerzających oskrzela, leczenie kortykosteroidami doustnymi, zaprzestanie stosowania kortykosteroidów wziewnych, duszność nocna ze świstami, nasilenie kaszlu, hospitalizacja w ostatnim roku z powodu zaostrzenia astmy, nieprzestrzeganie planu leczenia. Właściwe badanie przedmiotowe chorego w ciężkim stanie, zwłaszcza staranne osłuchiwanie płuc, stanowi kluczowy element, którego nie można pominąć będąc pod wpływem stresu i presji czasu. W czasie badania należy ocenić stopień nasilenia duszności w trakcie chodzenia , mówienia i w spoczynku oraz pracę dodatkowych mięśni oddechowych. Należy zwrócić uwagę na stopień świadomości i płynność mowy, częstość oddechu i tętno. Nad płucami chorego na astmę wysłucha się świsty, szczególnie pod koniec wydechu, lecz w zaostrzeniu zagrażającym życiu świsty mogą nie występować ? ?cicha klatka piersiowa?. Zaostrzenie astmy oceniamy jako lekkie, umiarkowane, ciężkie, zagrażające zatrzymaniu oddechu.
Ocena kliniczna ciężkości zaostrzenia astmy wg GINA 2008
|
Zaostrzenie |
|||
|
Lekkie |
Umiarkowane |
Ciężkie |
Zagrażające zatrzymaniu oddechu |
|
Duszność |
|||
|
przy chodzeniu |
przy mówieniu |
w spoczynku |
|
|
chory może się położyć |
chory siedzi |
chory przygarbiony, podparty rękoma |
|
|
Mowa |
|||
|
całymi zdaniami |
fragmentami zdań |
pojedynczymi słowami |
|
|
Świadomość |
|||
|
może być pobudzony |
zwykle pobudzony |
zwykle pobudzony |
senny, splątany |
|
Częstość oddech |
|||
|
zwiększona |
zwiększona |
>30/min |
|
|
Praca mięśni oddechowych i zaciąganie dołka nadmostkowego |
|||
|
zwykle brak |
zwykle występuje |
zwykle występuje |
ruchy paradoksalne |
|
Świsty |
|||
|
umiarkowane, pod koniec wydechu |
głośne |
zazwyczaj głośne |
brak |
|
Tętno |
|||
|
<100/min |
100-120/min |
>120/min |
bradykardia |
|
PEF (peak expiratory flow) po wstępnej dawce leku rozkurczającego oskrzela |
|||
|
>80% |
60-80% |
<60% |
|
|
PaO2 (przy oddychaniu powietrzem) |
|||
|
Prawidłowe |
>60 mmHg |
<60 mmHg, możliwa sinica |
|
|
PaCO2 |
|||
|
<45 mmHg |
<45 mmHg |
>45 mmHg |
|
|
SaO2 (przy oddychaniu powietrzem) |
|||
|
>95% |
91-95% |
<90% |
|
Na stopień ciężkości zaostrzenia wskazuje obecność kilku, niekoniecznie wszystkich parametrów.
Różnicowanie
Ze względu na dominujący objaw jakim jest duszność, astmę należy różnicować z: lewokomorową niewydolnością krążenia, zachłyśnięciem, odmą, zatorem tętnicy płucnej, obrzękiem lub skurczem krtani, zespołem hiperwentylacji, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, zapaleniem płuc.
Leczenie
Leczenie zaostrzenia astmy rozpoczynamy już w domu chorego. Wstępne postępowanie obejmuje: usunięcie źródła alergenu, tlenoterapię w celu uzyskania SaO2 >90% (95% u dzieci), szybko działający ?-mimetyk wziewny w ciągłej nebulizacji, kortykosteroid ogólnoustrojowy. Po godzinie należy ocenić stan chorego w warunkach szpitalnych, przez badanie przedmiotowe, pomiar PEF, SaO2. Jeżeli chory spełnia kryteria napadu umiarkowanego kontynuuje się podaż tlenu, ?-mimetyku, leku cholinergicznego, kortykosteroidy doustnie. W wypadku dobrej odpowiedzi na leczenie można wypisać pacjenta do domu z przeanalizowanym planem leczenia i kontroli. Jeżeli chory spełnia kryteria napadu ciężkiego należy kontynuować leczenie jak we wstępnym postępowaniu oraz dołączyć siarczan magnezu dożylnie. Jeżeli po 1-2 godzinach odpowiedź na leczenie jest słaba, stan chorego pogarsza się, należy go przyjąć do Oddziału Intensywnej Terapii. Należy rozważyć podanie aminofiliny, ?-mimetyku dożylnie, a w razie narastania niewydolności oddechowej zastosować wentylację nieinwazyjną lub inwazyjną po zaintubowaniu.
Farmakoterapia zaostrzenia astmy
Leki rozszerzające oskrzela (?-mimetyki) o krótkim okresie działania podaje się z inhalatora: Salbutamol - 2-8 (max. 20) inhalacji co 15 min. lub w postaci nebulizacji ciągłej 2,5-5 mg/20-60 min. Dawka dożylna ? 4ug/kg/10min, Fenoterol ? 5mg w nebulizacji. W stanie astmatycznym może wystąpić oporność na ?-mimetyki, w wyniku ograniczonego dostępu aerozolu na skutek silnego skurczu oskrzeli, obniżenia wrażliwości receptorów ? i niewystarczającej dawki leku.
Kortkosteroidy w ciężkim zaostrzeniu podawane są dożylnie: Hydrokortyzon 200mg, Fenicort 25mg, Metyloprednizolon do 30mg/kg. W zaostrzeniu umiarkowanym podawane doustnie: Prednizolon 30-60 mg, Betametazon 4mg lub wziewnie w zwiększonych dawkach.
Leki antycholinergiczne w połączeniu z ?-mimetykiem mogą spowodować większe rozszerzenie oskrzeli, Ipratropium 0,5 mg w nebulizacji.
Siarczan magnezu 1,2 - 2g i.v.
Adrenalina nie jest lekiem rutynowo stosowanym w zaostrzeniu astmy. Można ją podać w leczeniu anafilaksji i obrzęku naczynioruchowym, 300 ug s.c. lub i.m. (do 3 dawek).
Metyloksantyny odgrywają niewielką rolę w leczeniu zaostrzeń, mogą powodować poważne skutki uboczne (zaburzenia rytmu serca), Aminofilina 5 mg/kg/20 min i.v. następnie wlew 500-700 ug/kg/h.
Ważnym czynnikiem warunkującym prawidłowe oczyszczenie oskrzeli z wydzieliny jest odpowiednie nawodnienie i korekcja zaburzeń elektrolitowych. Należy unikać leków uspokajających.
Zaostrzenie zagrażające zatrzymaniu oddechu.
Bardzo ważnym punktem w postępowaniu ratowniczym, w zaostrzeniu astmy zagrażającym zatrzymaniu oddechu, jest decyzja o intubacji. Definitywne udrożnienie dróg oddechowych może zapobiec nagłemu zatrzymaniu krążenia, na każdym etapie opieki nad pacjentem w stanie astmatycznym. Wybór metody udrożnienia dróg oddechowych zależy od warunków i umiejętności ratowników. Intubacja dotchawicza jest skuteczną metodą ze względu na możliwość odpowiedniej wentylacji objętościami 5-8ml/kg, z częstością 10-14/min i wydłużonym czasem wydechu, utrzymaniem permisywnej hiperkapnii i ciśnieniem plateau w drogach oddechowych < 35cmH2O. Wentylacja taka zapobiega zjawisku ?pułapki powietrznej? i barotraumie. Intubacja musi być wykonana przez właściwie wyszkolony personel, ponieważ tylko w takim wypadku można uniknąć wysokiego ryzyka niepowodzenia. Lekami stosowanymi do intubacji mogą być Midazolam 0,1mg/kg i.v.+ Ketamina 0,5-2 mg/kg i.v.+ Suksametonium 1-2 mg/kg i.v. Powikłaniami intubacji chorego z zaostrzeniem astmy mogą być: odma opłucnowa, zaburzenia hemodynamiczne, spadek ciśnienia tętniczego, zachłyśnięcie, gwałtowny skurcz oskrzeli. U wybranych pacjentów można zastosować wentylację nieinwazyjną przy użyciu maski twarzowej lub hełmu.
Podsumowanie
Leczenie niewydolności oddechowej w przebiegu zaostrzenia astmy jest stałym elementem pracy zespołów wyjazdowych systemu ratownictwa medycznego. Wiedza na temat patomechanizmu choroby pomaga w rozpoznaniu i skutecznym leczeniu na każdym jej etapie. Mimo doskonałych leków i sprzętu, śmiertelność chorych w stanie astmatycznym jest wysoka. Istniejące algorytmy postępowania w udowodniony sposób mogą przyczynić się do zmniejszenia ilości zaostrzeń astmy, a w razie ich występowania do szybkiej pomocy chorym. Zaawansowane metody leczenia, stosowane przez regularnie szkolony personel, przyniosą wiele korzyści dla pacjentów i satysfakcję dla ratowników.
Piśmiennictwo:
- E.D. Bateman. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2009.
- J.P. Nolan, J.Soar. ERC Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 81 (2010) .
- A. Antczak. Zaostrzenie astmy oskrzelowej. Wielka Interna ? Stany Nagłe 2010.
- A. Szczeklik. Choroby dróg oddechowych. Choroby Wewnętrzne. 2010
- F. Kokot. Stan astmatyczny. Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych 2009.
- Lazarus SC. Clinical practice. Emergency treatment of asthma. N Engl J Med 2010 Dec;23
- Barg W. Status asthmaticus. Pol. Merkur Lekarski 2005 May;18(107)
- N.R. Maclntyre. Uszkodzenie płuc wywołane wentylacją mechaniczną. Wentylacja mechaniczna. Adi Łódź 2008
- Indeks leków. Medycyna Praktyczna 2010
