Mała Mi

Zadanie przygotowane przez Fundację Prometeusz w Olsztynie (VIII Otwarte Mistrzostwa Województwa Warmińsko-Mazurskiego w Ratownictwie Medycznym w dniach 8-11 czerwca 2010)

http://www.wspr.olsztyn.pl/

Wezwanie:

Spanikowana starsza osoba wzywa do 7 letniego wnuczka, którego na polu przejechał traktor. Nie udało się zebrać żadnych informacji - w słuchawce tylko krzyk, że nie żyje i żeby szybko przyjechać. Będzie czekać przy drodze.

Szkic sytuacyjny:

Tomasz Dziokan -rat. med./sędzia/

zobacz fotorelację

 

Opis sytuacyjny:

START

Wjeżdżając na start załoga widzi podbiegającego człowieka (sąsiad ze wsi, który przybył w tym momencie) oraz usiłującego podbiegać o lasce staruszka. Człowiek ze wsi jest strażakiem OSP po kursie KPP i mówi o tym załodze karetki.

 

Dariusz Sopel-rat. med. /sędzia/,
Jacek Szyzdek-rat. med. /sedzia/, ?dziadek?
zobacz fotorelację

 

Staruszek spocony, z widoczną dusznością. Woła by pomóc wnuczkowi, którego przejechał traktor i który chyba nie żyje. Stara się zaprowadzić zespół do miejsca zdarzenia.

Na miejscu zdarzenia widać traktor stojący tylnym kołem na podudziu dziecka (fantom).

Dziecko dostało się pomiędzy koła i padając nadziało się pośladkiem na wystający z ziemi drewniany kołek, skutkiem czego doszło do masywnego krwotoku- pozostałe urazy nie są istotne dla życia.

 

Zespół WSPR Łomża, filia Grajewo
Mariusz Jaźwiński-rat. med., Renata Rydzewska-pielęgniarka, Krzysztof Zalewski-rat. med.
zobacz fotorelację

 

Traktor zgaszony, bez kluczyków- jedynym sposobem na uwolnienie kończyny jest przepchnięcie pojazdu. Nie da się założyć venflonu- tylko dojście doszpikowe. Intubacja trudna, wymagane leki.

KARTA OCENY

MAŁA MI

ZESPÓŁ NR

 

Lp	Wykonana czynność	Punkty do zdobycia	Zdobyte punkty
Staruszek		110
1	Wywiad (SAMPLE)	0 / 5 / 10 / 30
2	ABC	0 / 5 / 10
3	Pozostawienie staruszka na starcie	0 / 20
4	Opieka nad nim (ASA, venflon, ciepło, karetka, psyche)	0 / 5 / 10 / 20
5	Wezwanie II zespołu (po / przed dojściem do dziecka)	0 / 20 / 30
Dziecko		330
6	A, B, C	0 / 5 / 10 / 30
7	Tlen ( wąsy / maska / oddech wspomagany)	0 / 5 / 20 / 50
8	LT / intubacja	0 / 10 / 20
9	Opatrunek na ranę głowy	0 / 5 / 10
10	Opatrunek lub opaska uciskowa na ranę podudzia	0 / 5 / 10
11	Uruchomienie złamania podudzia (źle, jedno)	0 / 5 / 10
12	Badanie urazowe z oceną neurologiczną	0 / 5 / 10
13	Folia termiczna	0 / 5 / 10
14	Położenie na deskę	0 / 20 / 30
15	Bolus płyn. 20ml/kg/10min (mało, po 8 min, przed 8 m)	0 / 20 / 30 / 50
16	Znalezienie krwotoku pośladka (po 8 min/ przed 8 min.)	0 / 20 / 50
17	Zatamowanie krwotoku z pośladka	0 / 30 / 50
Pozostałe		60
18	Rękawiczki* (są / zmiana rękawiczek)	0 / 5 / 10
19	Wezwanie LPR	0 / 30
20	Ocena zespołu***	0 / 5 / 10 / 15 / 20
	Sumy punktów	500

*-Wszyscy członkowie zespołu
***-Ocena zespołu: 20-zaskoczenie na ?+? dla sędziów, 15 ? sprawne, zorganizowane działania, profesjonaliści, 10- poprawne działanie, 5-brak lidera, działania słabo zorganizowane,0- chaos.

OMÓWIENIE ZADANIA ?MAŁA MI?

Załoga na starcie dostawała wezwanie do dziecka przejechanego przez traktor. Przyjeżdżając na zadanie spotykali najpierw stojącego na drodze starszego człowieka o lasce, który ciężko oddychając ponaglał ich by szybko udali się na miejsce zdarzenia. I tu pierwsza przeszkoda: ?dziadek? twierdził, że nic mu nie jest i żeby ratować jego wnuczka. Większość zespołów tak postępowała nie zadając sobie trudu na zastanowienie się nad tym dlaczego starsza osoba tak ciężko oddycha? Ci którzy sprawdzili u niego a, b c i zebrali wywiad SAMPLE dowiadywali się, że ma on nadciśnienie tętnicze, POCHP, chorobę wieńcową (jest po zawale mięśnia sercowego), cukrzycę, migotanie przedsionków i niewydolność krążenia. On sam mówił wszystkim wyraźnie, że przebiegł ponad kilometr do wsi by sprowadzić pomoc. Czy tak schorowana osoba będąca w stanie bardzo silnego wzburzenia emocjonalnego i przy ekstremalnym dla niego wysiłku jakim było 2 km truchtu (w obie strony) może być pozostawiona bez opieki i nie zbadana? Fakt, że nie zgłaszał on konkretnych dolegliwości, ale zapytany wprost o samopoczucie mówił, że jest mu duszno. W życiu nie oczekiwałbym od osoby w jego sytuacji rozczulania się nad sobą gdy obok umiera jego wnuk. I na pewno nie kazałbym mu iść ze sobą przed zbadaniem i to poganiając słowami: ?dawaj dziadek, dawaj!?.

W każdym razie w założeniu nic mu nie było poza dekompensacją krążenia spowodowaną wysiłkiem i emocjami, ale z całą pewnością przy takim wywiadzie chorobowym, objawach (tętno niemiarowe około 130/ min, ciśnienie 100/60 i 28 oddechów/ min) u osoby w jego sytuacji zawsze należy liczyć się z ciężką niewydolnością krążenia lub OZW (pomimo braku bólu w klatce piersiowej, których przy cukrzycy w jego wieku może nie być!)

Przyjąłem, że idealnym postępowaniem było:

1. Ocena a, b, c (oddech było słychać więc wystarczyło sprawdzić tętno by mieć maxa)
2. SAMPLE
3. Wezwanie natychmiast drugiego zespołu (przed dotarciem zespołu do dziecka lub jeśli pozostał członek zespołu do opieki i zrobił to w dowolnym momencie po zbadaniu, ale zanim dołączył do zespołu przy dziecku)
4. Pozostawienie staruszka na starcie a nie ciągnięcie ze sobą
5. Minimum opieki (np. tlen, venflon, ASA, koc, wsparcie psychiczne, monitor, pulsoksymetr, posadzenie w karetce itp.)- wystarczyły 4 elementy byśmy zaliczyli maxa. Pozostawienie go pod opieką strażaka dawało automatycznie 5 pkt za wsparcie psychiczne.

I tu ciekawostka. NIEMAL WSZYSTKIE zespoły, które próbowały się skontaktować na tym etapie z CPR, gdy dostały informację, że jedyną możliwością połączenia jest radio w karetce stojącej o 20-50m ignorowały ten fakt i nie łączyły się w ogóle!!!
Po kilku minutach gdy byli już przy dziecku, dochodzili do wniosku, że jednak trzeba by tę pomoc wezwać i tu były różne warianty wybrnięcia z sytuacji:

• Wrócić się do karetki stojącej o 100 m (najrozsądniejsze)
• Wysłać pieszo strażaka do remizy, która była oddalona o dobry kilometr (opóźnienie w wezwaniu pomocy o dobre 10 min!)
• Nie robienie nic w tym kierunku poza wołaniem: ?niech ktoś wezwie pomoc!? (bez komentarza)

Na tym etapie można było mieć maksymalnie 110 pkt. Były 2 zespoły, które zdobyły 100 pkt (wezwali drugą karetkę pod koniec zadania). Kilka miało 90 pkt (kazali iść dziadkowi ze sobą). Większość miała jednak tylko 5 pkt za opiekę psychologiczną, ale znaleźli się i tacy, którzy nie zdobyli nawet tego w ogóle nie interesując się dziadkiem.

Następnym etapem było zaopatrzenie dziecka, które padając nadziało się pośladkiem na wystający z ziemi drewniany korzeń, skutkiem czego doszło do masywnego krwotoku. Utrudnieniem był tutaj traktor pozbawiony kluczyków, który stał na podudziu dziecka. Żaden z zespołów nie miał wątpliwości po wstępnym badaniu, że jest to ciężka hipowolemia, ale dalsze postępowanie pozostawiało wiele do życzenia. Oczywistym wydaje się, że jeśli jest krwawienie to trzeba je jak najszybciej znaleźć i jak się da to zatamować. I o to chodziło głównie w tym zadaniu. Najważniejsze do wykonania:

1. Ocenić a, b, c
2. Wspomagać oddech używając tlenu
3. Znaleźć przyczynę krwotoku
4. Zaopatrzyć ranę pośladka do 8 minuty.
5. Podać BOLUS płynowy
6. Wezwać LPR
7. Przełożyć na deskę

Dawało to 290 pkt na 360 możliwych.

Jak to tymczasem wyglądało. Prawie wszystkie zespoły zaczęły badanie urazowe i rozcięły ubranie co spowodowało wypływ skrzepów ?krwi? w okolicy pośladka (400 ml dżemu). Było to wyraźnie widoczne nawet jeśli traktor nadal stał na podudziu! No ale tu zaczynały się ?schody?. Mało kto nachylił się by spojrzeć dlaczego ta krew wypłynęła a kołek było widać nawet bez obracania dziecka na bok. Można było bez problemu też go wyczuć jeśli ktoś próbował podłożyć gazę pod pośladek. Zemściło się schematyczne myślenie, iż badamy plecy dopiero przy przekładaniu na deskę. Jest to słuszne w momencie gdy robimy to od razu a nie po kilku minutach. Najczęstsze błędy popełnione przez większość zespołów:

1. Przerwanie bez powodu badania urazowego- skutek: nie znalezienie przyczyny hipowolemii
2. Po zakwalifikowaniu dziecka do kategorii ?load and go? zajęcie się najpierw zakładaniem dojścia iv (rekordziści zmarnowali kilkanaście venflonów), monitorowaniem, intubacją, opatrywaniem nieistotnych ran, unieruchomieniem złamania itp zamiast skupienia się na znalezieniu i zatamowaniu krwawienia, które spowodowało ciężki stan.
3. Nie szukanie rany po znalezieniu skrzepów krwi.
4. Nie założenie opatrunku tamującego wypływ krwi po znalezieniu rany (a podanie płynów!!!) Zaniechanie tego bo ?rana krwawi tylko trochę? nie jest tłumaczeniem- jak ma krwawić mocno gdy ciśnienie wynosi 60/ 40 a większość krwi już jest na zewnątrz? Poza tym jak polecą płyny to na pewno zacznie krwawić znowu.
5. Brak wiedzy co to jest bolus płynowy- o ile większość prawidłowo podawała jego objętość to prawie nikt nie wiedział, że ma być on podany w określonym czasie (otwarcie zaworu aparatu kroplówki ?na full? to nie jest bolus)

Najwięcej pkt zdobyły 2 zespoły (po 335 na 500 możliwych) przyjmując zupełnie odmienną taktykę postępowania.

Pierwszy zespół:

• Nie zajął się w ogóle ?dziadkiem?
• Szybko znaleźli powód hipowolemii
• Wykonali prawie wszystkie procedury przewidziane w zadaniu (związane z dzieckiem)
• Przetransportowali dziecko do karetki

Drugi zespół:

• Zdobył 100 pkt ?za dziadka?
• Po ocenie wstępnej dziecka zakwalifikowali je do kategorii ?ładuj i jedź? po czym szybko wydobyli i przetransportowali do karetki
• Nie wykonali prawie żadnych procedur poza zatamowaniem krwotoku

Z ciekawostek:

• Jeden z zespół zdobył na tym zadaniu 15 pkt?
• W czterech zespołach znaleźli się ratownicy, którzy w pojedynkę przepchnęli ten olbrzymi traktor (przygotowując zadanie miałem wątpliwości czy 3 osoby dadzą radę to zrobić) 

 

Podsumowanie

Zadanie pomimo pozornej prostoty wynikającej z tego omówienia do łatwych nie należało. Przede wszystkim niecodzienność zdarzenia, brak wyraźnych objawów u ?dziadka? oraz wiele elementów powodujących rozbicie zespołu i odwracających jego uwagę od istotnych procedur, mających na celu zmusić zespół do niestandardowego myślenia i działania, spowodowało stosunkowo dużo istotnych błędów. Cieszy natomiast, że prawie wszyscy wykonali prawidłowe a, b, c u dziecka, postawili prawidłowe rozpoznanie (hipowolemia), podali tlen, założyli folię NRC, uzyskali w krótkim czasie dostęp doszpikowy i podali płyny.

Robert Sowiński -sędzia
Lekarz spec. medycyny ratunkowej
Autor zadania

zobacz fotorelację

Ogromne podziękowania dla uczniów Szkoły Medycznej, pracowników WSPR Olsztyn, bez których nie udałoby się przeprowadzić tego zadania.
Kadra Fundacji Prometeusz